Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Это лечение является самым большим успехом всего комплекса методов лечения больных ревматоидным артритом за последние десятилетия. Если сравнить судьбу больных ревматоидным артритом в 40-е годы нашего века и сегодня, то окажется, что львиную долю в позитивном течении ревматоидного артрита и почти нормальном образе жизни больных сегодня имеют именно хирургические вмешательства в суставы — особенно их замена при применении так называемого эндопротеза (полная замена сустава). Прогресс хирургических методов лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний (см. раздел об остеоартрозе) является результатом повышенного интереса к этой области и активного сотрудничества ортопедов и ревматологов. В последнее время зародилось самостоятельное направление — ревматохирургия. При ревматоидном артрите применяется целый ряд хирургических приемов. Наибольшее значение из них имеют два: синовэктомия и уже упомянутая полная замена сустава.
Синовэктомия — это операция, при которой удаляется максимум суставной синовиальной оболочки. Предположение, что эта операция воспрепятствует дальнейшей деформации сустава, подтвердилось лишь частично.
Полная замена сустава осуществляется чаще всего в области тазобедренного и коленного сустава, реже применяется замена суставов руки — локтевого и плечевого. Изобретение искусственных суставов является одной из самых замечательных глав в истории современной медицины. Разработка их длилась несколько десятков лет и связана с именами английских ортопедов Мак-Ки и Чарнлея. Внимание ортопедов прежде всего было направлено на лечение тазобедренного сустава. Базой для его замены является резекция головки и шейки бедренной кости и установка металлического протеза в виде головки и шейки. Одновременно проводится резекция суставной впадины, которая заменяется искусственной. Здесь огромное значение имело открытие Чарнлея, который применил металлическую искусственную головку бедренной кости и впадину из пластмассы ( 5). Такое сочетание металла и высокомолекулярного полиэтилена оказалось идеальным с точки зрения износа в результате трения в суставе. Похожим образом были разработаны искусствешпде заменители других суставов, прежде всего коленного. Разные фирмы во всем мире производят десятки типов искусственных суставов. В Чехии разработкой и производством таких суставов занимаются фирмы Польди (Кладно) и Мотор лет (Прага) под научным руководством наших ортопедов — профессоров Чеха и Рыбки. Благодаря этому наши хирурги могут использовать отечественные искусственные тазобедренный и коленный суставы. Естественно, имплантируются и зарубежные типы искусственных суставов. В США ежегодно проводится около 250 тысяч операций по замене тазобедренного сустава и около 100 тысяч - по замене коленного. В Чехии тоже благодаря увеличивающейся скорости проведения операций количество замен суставов увеличилось.
Решение о необходимости замены сустава обычно принимает ортопед в сотрудничестве с ревматологом. (5 замене сустава можно думать тогда, когда сустав значительно деформирован и очень болезнен, причем диапазон его движений существенно ограничен. Главным здесь является желание больного подвергнуться хирургической операции, поскольку именно его активные действия, особенно в ходе послеоперационной реабилитации, незаменимы для ее успешного исхода. Возраст больного при принятии решения не играет никакой роли, при ревматоидном артрите оперируются обычно пациенты моложе, чем при остеоартрозе. Срок службы искусственных суставов очень индивидуален и составляет от 5 до 15 лет.

б. Схема искусственного сустава (тазобедренного)
1 — головка; 2 — стержень
Поскольку при ревматоидном артрите оперируют в более молодом возрасте, следует считаться с необходимостью повторной операции по замене искусственного сустава на новый по истечении указанного срока. В связи с этим при операциях такого типа больше применяют так называемые нецементированные эндопротезы. В большинстве случаев как искусственная головка и шейка (стержень), так и искусственная впадина закрепляются в кости с помощью специального цемента. При повторной операции освободить цементированный эндопротез довольно сложно. Для них более удобны нецементированные эндопротезы, которые не фиксируются цементом, сконструированы в виде своего рода спиралей, которые вживляются в кость. В предоперационный период реабилитация сосредоточена на формировании навыка ходьбы на костылях, которые понадобятся больному некоторое время после операции. Занятия лечебной физкультурой в пред- и послеоперационный период проводятся под руководством специалистов в соответствующем центре, занимающемся хирургией суставов. В послеоперационный период следует уделять внимание тому, чтобы масса тела сохранялась на приемлемом уровне, так как это может повлиять неблагоприятно на срок службы искусственного сустава. Нужно постараться так переоборудовать свой дом, чтобы стоять приходилось поменьше. Особенно это относится к больным, которые вновь идут работать, и домохозяйкам, которым нужно было бы поставить в кухне вращающийся стул. Из видов отдыха мы рекомендуем прежде всего плавание. Больному следует щадить свой искусственный сустав и немного ограничивать значительно увеличенную после операции подвижность сустава.