Желчные камни: малые средние и большие. Профилактика желчнокаменнойболезни

Желчь есть жидкость, обладающая свойствами истинного и коллоидного раствора. Ингредиенты желчи, в частности билирубин, в норме находятся в растворенном состоянии. Такое состояние именуется золем. Поддерживают такое «взвешенное» состояние билирубина так называемые защитные коллоиды: белковые фракции желчи, холаты, в частности желчные кислоты, также представляющие собой естественные составные части (ингредиенты) желчи. Далее события развиваются следующим образом. При воспалении в желчном пузыре обычная, нормальная, слабощелочная реакция желчи меняется на кислую (щелочно-кислотное равновесие «сдвигается» з кислую сторону). Это обстоятельство — изменение реакции среды — приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, а мицеллы (частицы) билирубина становятся, образно говоря, беззащитными и из взвешенного состояния (золь) переходят в гелеобразное, плотное образование в виде кристалла.
Путем длительных клинических и экспериментальных наблюдений мы с сотрудниками пришли к открытию неизвестного ранее явления: образование кристалла имеет место в ненасыщенном растворе. Это опровергло существовавшие представления. Вспомним старый школьный опыт. В блюдце с растворенной в воде солью кристаллы образуются в насыщенном солевом растворе. При воспалении желчного пузыря кристаллы образуются в желчи в ненасыщенном растворе. Ранее же считалось, что камень образуется за счет сгущения желчи, чисто механическим путем.
Имевшееся заблуждение связано было с отсутствием биохимических исследований желчи, и поэтому являлось чисто умозрительным. Опровержение старой теории камнеобразования при воспалении желчного пузыря способствовало разработке новых практических рекомендаций. Так, были выработаны внедренные в настоящее время в практику лабораторно-диагностические критерии, позволившие выявить и «документировать» так называемые предкаменные состояния, прогнозировать возможное развитие желчных камней и, естественно, рекомендовать профилактические мероприятия. В дальнейших исследованиях выяснилось, что снижается концентрация не только билирубина, но и других ингредиентов желчи, что доказывает существование в механизме развития холелитиаза физико-химической (предкаменной) стадии.
Какова же судьба кристалла билирубина, выпавшего в осадок при воспалении желчного пузыря?
Уже на ранней стадии формирования камень — комбинированный, так как билирубин выпадает в осадок в комплексе с кальцием. Кристалл билирубина-та кальция становится своего рода микрокамнем, на который далее могут наслаиваться частицы эпителия, «отшелушившегося» (при воспалении) от слизистой оболочки желчного пузыря, микробные тела, белковые компоненты, другие ингредиенты (холестерин). В конечном счете в результате воспалительного процесса образуется одно или несколько инородных тел, больших или меньших размеров, разнообразной формы, представляющих значительную опасность для нормальной жизнедеятельности организма. Таков механизм развития камня при воспалительном процессе в желчном пузыре. Однако, как уже упоминалось, камни могут формироваться и без наличия воспалительного процесса в желчном пузыре,— включается другой механизм, так называемый пече-ночнообменный.
В чем его суть? Вот характерный случай из практики. Молодая женщина, худощавая, склонная к легочным заболеваниям, получила рекомендацию от доброй знакомой — ежедневно съедать десять яиц наряду с обычным рационом. Через пару месяцев она с трудом соблюдала рекомендацию — возникало отвращение к яичной диете. Не позже чем через 6 месяцев после «яйце-едения» у нее возник приступ сильных болей в правом подреберье, она была госпитализирована в хирургический стационар, где на операции обнаружены в желчном пузыре множественные чисто холестериновые (жиросодержа-щие) камни. Несомненна взаимосвязь в образовании этих камней с перееданием жиросодержащих продуктов, в данном случае яичных желтков. Этот случай не должен служить поводом для исключения яиц из пищевого рациона. Речь идет об излишнем введении в организм животного жира — содержащего холестерин продукта.
Для того чтобы четко представить себе возможный механизм камнеобразо-вания, связанный с алиментарным (пищевым) фактором, важно учитывать следующее. В норме соотношение желчных кислот и холестерина в желчи не превышает определенный предел, находится в определенном «диапазоне». Выход за рамки так называемого хо-латохолестеринового индекса (превышение холестеринового компонента) приводит к выпадению «излишков» холестерина в осадок в виде своего рода восковых пластин — предтечи камней холестеринового или смешанного состава.
Существует и другой вариант согласно    имеющемуся   арсеналу    врачебных наблюдений.    Вот   один    из   примеров. Женщина средних лет, склонная к полноте, но не тучная, обуреваемая идеей стать стройной, модной (кстати сказать, забывшая старую истину, что полнота, округлость форм украшают женщину),       , предалась   с   чрезвычайным   упорством      f осуществлению своей цели с помощью      голодания.    По    совету    «энтузиастов»      f похудания она   не только значительно ограничила калорийность дневного рациона, но и полностью исключила употребление животных жиров, в том числе сливочного   масла,   яиц.   Использовала только растительные масла.
Нашей пациенткой она стала через два года после начала такого эксперимента на себе. У нее были обнаружены с помощью ультразвукового и рентгенологического обследований небольшие, «плавающие» в желчном пузыре камни конкременты, что подтвердилось во время операции, потребовавшейся из-за участившихся болевых приступов и признаков вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Камни оказались холестериновыми. А ведь еще до голодания, когда она проходила диспансеризацию, при рентгенологическом обследовании желчного пузыря (холе-цистография) никаких признаков желчных камней не обнаруживалось.

Очевидно, произошел тот случай, когда из-за исключения животного жира из рациона изменилось холатохолесте-риновое соотношение (индекс) и появился «излишек» холестерина, что и привело к формированию холестериновых камней. Нет сомнения, что животные жиры не единственный источник образования холестерина в организме (известно превращение углеводов в жиры), но факт влияния однобокого — с полным исключением животных жиров — пищевого рациона на образование камней достаточно   известен   в   медицинской   практике.
Развитие желчных камней у лиц с пониженной функцией щитовидной железы также имеет объяснение. Еще несколько десятилетий назад среди исследователей получил известность такой эксперимент: после удаления щитовидной железы у подопытного животного развивались желчные камни. Экспериментаторы показали, однако, что связь эта не прямая, а косвенная: вначале развивалась выраженная холестеринемия (повышение содержания холестерина в крови), формирование же холестериновых камней наступало позже.
Клинические наблюдения обнаруживают несомненную связь развития ате-росклеротического процесса с формированием желчных камней. Известно и то, что у людей тучных, с нарушением жирового обмена, желчные камни встречаются чаще, чем у лиц, не имеющих таких нарушений. Это достаточно обоснованный статистически факт.
Пока не все ясно в механизме развития холестериновых камней невоспалительного происхождения. Среди обычных вопросов на эту тему можно выделить следующие.
В некоторых регионах, где традиционно значительное употребление жиро-содержащих продуктов животного происхождения, не наблюдается значительной частоты заболеваемости желчнокаменной болезни. Почему?
В районах Севера и Центральной Азии, например, это может быть связано с приспособлением к суровым климатическим условиям: традиционный образ жизни населения, связанный с большими физическими нагрузками, значительной подвижностью,   не    предрасполагает    к развитию атеросклероза, ожирения и желчнокаменной болезни.
Возникает и другой вопрос. Как объяснить образование желчных камней у тех, кто воздерживается от употребления животных жиров, если миллионы людей в ряде стран живут лишь на растительной пище, используя только растительные жиры, а желчнокаменная болезнь в этих регионах отнюдь не распространена. Вопрос резонный. Но здесь важнейший момент заключен в том, что в организме, приспособленном тысячелетиями к определенному образу жизни и питания, система регуляции складывалась и закреплялась генетически в поколениях. Иное дело, если искусственно нарушается сложный механизм жирового обмена путем лишения пищи всех видов животных жиров. Это насилие над организмом, и последствия соответствующие.
Рассуждая логически, коль скоро процессы обмена веществ в организме взаимосвязаны, нарушения углеводного обмена (при сахарном диабете, например) ведут и к нарушению холестеринового. И на самом деле, известо, что сахарный диабет формирует развитие атеросклероза, связанного с нарушением жирового обмена, идущего рука об руку с процессом развития холестериновых желчных камней. Понимание этого необходимо для правильного выбора путей профилактики.
Что касается «печеночного» механизма образования камней. Существуют понятия — нормальная желчь и лито-генная желчь (один из факторов риска развития камней). Слово «литогенный» означает, что имеется склонность к образованию камня, и таковой желчь становится при воспалительном процессе в желчном пузыре, при нарушениях жирового обмена. Литогенной становится желчь и в случаях, когда имеет место первичное поражение клеток печени теми или   иными   вредоносными   факторами.
Например, при гепатитах воспалительное поражение ведет к деформации клеток печени, в ряде случаев обратимого характера (если рационально лечение). Однако в случаях хронизации дефектные кпетки не вырабатывают достаточно полноценную желчь, и в ней ла-бораторно   (обнаруживаются    признаки литогенности. Такими же признаками обладает желчь при развитии алкогольных поражений печени.
Значит ли это, что каждый, кто перенес гепатит, а особенно страдающий хроническим гепатитом, обречен на развитие желчных камней? Безысходности нет. Учитывая такой фактор риска, срочно проводят необходимые профилактические мероприятия, препятствующие развитию желчных камней.
Существует и значительный комплекс заболеваний — паразитарных поражений желчных путей, создающих определенные предпосылки камнеобра-зования. Вспоминается эпизод операции в клинике известного вьетнамского хирурга профессора Тунга: нам демонстрируются окаменелые маленькие аскариды, которыми буквально нафарширован желчный пузырь, удаленный в ходе операции. Аскаридоз — распространенное паразитарное заболевание в странах Юго-Восточной Азии, аскаридозные поражения печени и желчных путей весьма часты. Нередки случаи, когда аскариды, проникшие в желчный пузырь, обыз-вествляются, превращаясь в камни. Здесь тот случай, когда не кристалл, но паразит становится как бы ядром формирующегося конкремента, в состав которого входит и кальций желчи.
Паразитарные заболевания желчных путей мы встречали, будучи в Китае, Йемене, Афганистане, а в нашей стране — среди населения в регионах строительства БАМа. В традициях местной кулинарии строганина готовится из недостаточно кулинарно обработанных мяса, рыбы. Среди паразитарных заболеваний, кроме аскаридоза, известны бильгарциоз, шистозоматоз, колонхоз, амебиаз и лямблноз — наиболее распространенный. Роль паразитов в развитии желчных камней двоякая. С одной стороны — фактор, провоцирующий и усугубляющий воспалительный процесс в желчном пузыре со всеми вытекающими последствиями. С другой, паразиты, проникшие в желчный пузырь или в протоки печени, сами по себе могут, погибая там, стать своего рода центром кристаллизации.
В развитии желчных камней играет роль и генетический фактор. Роль наследственности несомненна: Как правило, в семейном анамнезе больных с холели-тиазом отмечаются лица из числа близких и дальних родственников, страдающие желчнокаменной болезнью. По-видимому, лицам с такой отягощенной наследственностью применительно к данной патологии следует обратиться к врачу, не ожидая патологических проявлений, чтобы провести необходимое обследование.
В ряде случаев при тщательном диспансерном обследовании обнаруживаются камни в желчном пузыре, никак не проявляющие себя до поры до времени. Это так называемые немые камни. В случае обнаружения их следует обязательно обратиться за подробной консультацией к хирургу.