Почки и мочевой пузырь

М.Р.САПИН, член-корреспондент АМН СССР,
В.С.РЕВАЗОВ, профессор

Почки — главный орган мочевыделительной системы — выполняют роль сложных биологических фильтров. Они удаляют из крови, а затем выводят из организма воду, мочевину, избыток солей, чужеродные вещества, в том числе остаточные продукты превращения лекарств, благодаря чему поддерживается постоянство состава крови, внутритканевой жидкости, регулируется общий объем жидкостей организма, количество и соотношение в них солей натрия, калия и других веществ. Функции почек настолько важны, что полное прекращение их деятельности, наступившее в результате какого-либо заболевания, приводит к самоотравлению и гибели организма.
Лежат почки (рисунок I) в забрюшинном пространстве по обе стороны от поясничного отдела позвоночника, причем левая почка, как правило, располагается на 2—3 сантиметра выше правой. Спереди они покрыты брюшиной, сзади прилежат к мышцам стенки живота, верхняя часть правой почки прилежит к печени, а левой — к диафрагме. Каждая почка заключена в плотную фиброзную капсулу, а поверх нее еще и в жировую. Окутывающий почки слой жира и связки предохраняют их от сотрясений, смещений. Удержанию почек способствуют также кровеносные сосуды и внутрибрюшное давление.
Каждая почка по форме напоминает боб темно-красного цвета; масса ее колеблется от 120 до 200 граммов. У почки различают верхний и нижний полюсы, наружный и внутренний края, а также переднюю и заднюю поверхности.
Верхние закругленные полюсы почек прикрыты надпочечниками—железами внутренней секреции. Вогнутые внутренние края почек обращены к позвоночнику и друг к другу. Почти в середине внутреннего края имеется глубокая выемка—почечные ворота (1), через которые в орган входят почечная артерия, (2), нервы, а выходят мочеточник (3), почечная вена (4) и лимфатические сосуды.
Рабочая часть органа (паренхима) состоит из наружного коркового (5) и внутреннего мозгового (6) слоев. На разрезе почки хорошо видно, как слои взаимно проникают друг в друга. Светлые отроги коркового вещества вклиниваются между конусовидными образованиями темного мозгового вещества, называемыми пирамидами (7). В мозговом веществе насчитывается от 8 до 18 пирамид. Своими основаниями они обращены к корковому веществу, а верхушками опрокинуты в полость малых чашечек (8).
В корковом веществе сосредоточены почечные, или мальпйгиевы, тельца (рисунок II). Такое тельце представляет собой начальный отдел мочевого —канальца,бб каловидной капсулы (9), в которую помещен клубочек артериальных капилляров (10). Из дна капсулы вниз отходит узкий извитый мочевой каналец (11), имеющий сложное строение.
Клубочек и каналец составляют основную структурную и функциональную единицу почки—нефрон. Каждая почка насчитывает до миллиона неф-ронов, осуществляющих фильтрацию протекающей через почки крови, выделение воды и остаточных продуктов обмена веществ, подлежащих удалению из организма.
Кровь к почке приносит почечная артерия, отходящая непосредственно от главной артериальной магистрали организма—аорты. Калибр ее сравнительно большой, что неудивительно, поскольку за сутки через почки протекает 1700—1800 литров крови. Войдя в ворота, почечная артерия разветвляется на междолевые артерии, проходящие между пирамидами мозгового вещества. Междолевые артерии продолжаются в так называемые дугообразные, лежащие на границе коркового и мозгового вещества, а те, в свою очередь,—в междольковые артерии, которые в корковом веществе разветвляются на все более тонкие сосуды, вплоть до артериол и капилляров.
В отличие от остальных органов в почке имеются две системы кровеносных капилляров. По одним из них, как обычно, осуществляется кровоснабжение и питание тканей и клеток органа. Другие же капилляры, не переходя в вены, образуют клубочки почечных телец.
Диаметр сосуда, по которому кровь поступает в капилляры клубочка, в два раза больше диаметра выносящего сосуда. За счет этого в капиллярах клубочка создается повышенное давление крови, и часть плазмы как бы выдавливается в бокаловидную капсулу. Это так называемая первичная моча; из каждых 10 литров крови почки отфильтровывают примерно 1 литр первичной мочи.
Внутренняя стенка капсулы образована слоем эпителиальных клеток и тончайшей соединительнотканой оболочкой—базальной мембраной. Между эпителиальными клетками имеются микроскопические щели, создающие благоприятные условия для перехода первичной мочи из чаши капсулы в мочевой каналец. Многократно извиваясь, он спускается в мозговое вещество, делает там петлю, называемую петлей Генле (12), вновь возвращается в корковый слой и впадает в собирательную трубочку (13).
На всем протяжении мочевого канальца его оплетают кровеносные капилляры (14), являющиеся продолжением выносящего сосуда клубочка. Из первичной мочи, протекающей по канальцу, в кровеносные капилляры возвращаются многие ценные для организма вещества—Пройдя по всем капиллярам, окружающим каналец, кровь переходит в венозные сосуды (15) и оттекает по ним от почки.
То, что не вернулось из мочевого канальца в кровь, и есть вторичная моча. Она попадает в собирательные почечные трубочки, впадающие в сосочковые протоки. Все протоки заканчиваются отверстиями на вершине почечных пирамид. Через эти отверстия вторичная моча выделяется в малые почечные чашечки; в каждую чашечку опрокинуты 2—3 пирамиды. Сливаясь, малые чашечки образуют большие, которые открываются в почечную лоханку (16). Средняя емкость этого резервуара невелика—всего 5 миллилитров. От лоханки начинается мочеточник— проток длиной 30—35 сантиметров; по нему моча стекает в мочевой пузырь.
Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из трех слоев: наружного — соединительнотканого, среднего—мышечного и внутреннего— слизистой оболочки. Мышцы постоянно ритмично сокращаются, и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.
Мочевой пузырь (17) — это полый мышечный орган, куда моча непрерывно поступает через устья мочеточников. Располагается он в малом тазу позади лонного сочленения.
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку, без резких границ переходящие друг в друга. Величина и форма мочевого пузыря во многом зависят от того, полон он или пуст. Наполненный, он приобретает грушевидную форму, выступает из малого таза выше лонного сочленения и прилежит к передней стенке живота.
Кроме брюшины, которая покрывает пузырь сверху и сзади, стенку его образуют мышечная оболочка, под-слизистая основа и слизистая оболочка. Три слоя гладкой мускулатуры— наружный, средний и внутренний, переходя друг в друга, образуют единую сильную мышцу, сокращением которой моча выводится из мочевого пузыря.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой. Когда пузырь пуст, она собирается в множественные складки, а по мере его наполнения складки расправляются, разглаживаются.
В нижней части мочевого пузыря, в области дна, имеется так называемый мочепузырный треугольник. Здесь отсутствует подслизистая основа, и слизистая оболочка непосредственно срастается с мышечным слоем. По углам основания треугольника открываются устья обоих мочеточников, а у вершины, направленной вниз, начинается мочеиспускательный канал, имеющий наружный сфинктер, который расслабляется и сокращается волевым усилием
Один малыш—персонаж книги К.Чуковского «От двух до пяти»—удивляется: «Вот чудо: я пью и кофе, и воду, и чай, и какао, а из меня всходит только чай». Все чудесные биофизические и биохимические превращения с жидкостями, которые мы выпиваем, совершаются в почках, а точнее, в нефронах.
Начинаются они в мальпигиевом тельце нефрона. Когда кровь протекает по многочисленным петлям капиллярного клубочка, то благодаря высокому давлению в них крови, в бокаловидную капсулу из нее фильтруются вода и различные вещества: натрий, калий, фосфаты, глюкоза... Эта отфильтрованная первичная моча по своему составу очень сходна с плазмой крови. За исключением, правда, жиров и белков. Капилляры не пропускают крупномолекулярные ценные белки; в капсулу имеют право проникнуть лишь конечные продукты белкового обмена—такие вещества, как мочевина, мочевая кислота. Очищение от них крови—одна из важнейших функций нефронов.
Первичная моча содержит множество ценных и необходимых для организма веществ. Для того, чтобы вернуть их в кровь, природа и снабдила нефрон мочевым канальцем, в котором интенсивно идут процессы реабсорбции, то есть обратного всасывания. Начинаются они сразу же по выходе первичной мочи из капсулы. Уже на первоначальных извитых отрезках пути мочевого канальца нефрон торопится вернуть в кровь глюкозу, витамины, бикарбонаты, 40—45 процентов воды, калий, до 80 процентов натрия... Надо сказать, что за утечками натрия нефрон следит достаточно строго. Если, к примеру, излишки глюкозы он легко отдает и они выводятся с мочой (это помогает в диагностике сахарного диабета), то натрий он старается вернуть чуть ли не полностью. Ведь без него невозможны биохимические процессы, лежащие в основе жизнедеятельности любой клетки организма. Не случайно в крови поддерживается постоянная концентрация натрия—3,3 грамма на один литр. А падение концентрации на 1 грамм грозит организму гибелью.
Всасывание веществ в начальном извитом отделе канальца происходит по-разному. Так, ионы калия, кальция, натрия, молекулы глюкозы, аминокислот транспортируются активно, с помощью различных биохимических реакций. Вода же всегда стремится вслед за всасываемыми веществами, чтобы поддержать их постоянную концентрацию.
Но вот в области петли Генле срабатывает механизм реабсорбции, который называют поворотно-противоточной системой. Это довольно хитроумное устройство. Восходящий отдел этой петли способен очень активно всасывать, «выуживать» натрий из канальцевой жидкости. А как известно, натрий обладает способностью увлекать за собой воду. Но (и в этом вся хитрость) вода выходит в кровеносные капилляры не из этого участка петли, а из параллельно идущего нисходящего. В нисходящем участке петли образуется высококонцентрированная моча. Эти процессы проходят сопряженно и усиливают друг друга.
Миновав петлю Генле, канальцевая жидкость поступает в следующий, довольно извитой, как и начальный, участок канальца. Здесь также действуют важнейшие механизмы поддержания постоянства состава крови. Именно благодаря им нефрон, в частности, может возвращать в кровь больше или меньше воды в зависимости от ситуации. Например, когда клетки организма «испытывают жажду», по приказу центральной нервной системы, переданному через антидиуретическийтормон (АДГ), вырабатываемый гипоталамусом, в этом отделе канальца задерживается натрий и открываются шлюзы для воды, которая устремляется в кровеносные капилляры. В результате организм получает необходимую ему жидкость, а диурез (процесс выделения мочи), естественно, уменьшается. И наоборот, когда в организме образуется избыток жидкости, нефроны поставляют в кровь много натрия, чтобы поддержать осмотическое давление, а воду удерживают и в больших количествах выводят ее из организма. Приказ в этом случае поступает уже не из гипоталамуса, а из надпочечников, и приносит его гормон альдостерон.
Процессы реабсорбции продолжаются и в собирательных трубочках, куда впадает мочевой каналец. И в результате обратно в кровь всасывается до 99 процентов первичной мочи. А один процент—это и есть тот самый «чай», а именно-вторичная, конечная моча, которая организму не нужна.

ИНФОРМАТИВНАЯ ЖИДКОСТЬ
Анализ мочи дает врачу представление о процессах обмена веществ, протекающих в различных органах и тканях, в организме в целом. О самих же почках биохимический и морфологический анализ мочи может рассказать практически все.
Например, большое количество клеток почечного эпителия в моче свидетельствует о том, что поражены мочевые канальцы нефронов. Если обнаружено много крупномолекулярных белков, глобулинов,—значит, пострадали капилляры мапьпигиевых телец, разрушены их мембраны. Поэтому они, словно дырявое сито, и пропускают то, что обязаны удерживать. Такое случается при гломерулонефрите, некоторых других повреждениях нефронов. А вот когда в моче появляется больше нормы низкомолекулярных белков альбуминов, в этом уже «виноваты» не капиллярные клубочки, а моченой каналец, ведь именно он должен был возвратить альбумины из канальцевой жидкости в кровь.
Анализируя биологическую жидкость, вырабатываемую почками, под микроскопом, с помощью химических, бактериологических, иммунологических методов, специалисты выясняют, что происходит в почках, отчего пострадали нефроны, какие обязанности стали им не по силам, что за болезнь поразила главный орган выделительной системы. А выяснив, намечают тактику лечения.

Г. В. ТАНАНОВА, кандидат медицинских наук