Перфоративная язва - Перфорация прободение является одним из грозныхосложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

ОЧЕРК 4. О ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация (прободение) является одним из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, происходящим у 5— 10 % больных язвенной болезнью, чаще у мужчин в возрасте 20—30 лет. Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12 % больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв.
Прободение возникает чаще в период обострения язвенной болезни. У некоторых больных перед перфорацией наблюдается усиление болей, более частая рвота, после которой не наступает ранее наблюдавшееся улучшение состояния, отсутствует эффект от лекарственной терапии, появляются ознобы. Прободение язвы может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением.
Перфорация приводит к самой бурной и выраженной клинической картине из всех острых заболеваний органов брюшной полости. Однако степень выраженности клинических проявлений перфоративной язвы зависит от ее месторасположения и предшествующего состояния больного.
Ярко выражена клиническая картина при прободении язвы на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, когда содержимое изливается в свободную брюшную полость. В случае перфорации язвы, расположенной на задней стенке пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, часто ведущей к пенетрации язвы в поджелудочную железу, не возникает бурной клинической картины, требующей экстренных хирургических вмешательств.
Может произойти перфорация в сальниковую сумку — при локализации язвы по малой кривизне желудка, позади места прикрепления малого сальника, по задней стенке двенадцатиперстной кишки и пилородуоденального отдела желудка. И наконец, может произойти перфорация язв той части органа, которая расположена внебрю-шинно: на границе желудка и пищевода, на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Такие перфорации редки, но о них следует помнить при неясной картине острого процесса в брюшной полости.

КАК РАСПОЗНАТЬ КАТАСТРОФУ
Клиническая картина наиболее чаще встречающейся перфорации в свободную брюшную полость изменяется во времени, различают три периода: ранний (шоковый) период; период мнимого благополучия; стадия бактериального перитонита. Успешность лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки определяется следующими моментами: организация экстренной помощи; совершенствование хирургической техники при операциях; эффективность антибактериальной терапии; эффективность реанимационных мероприятий.
Не умаляя роли каждого из них, можно с определенностью сказать, что от своевременно поставленного диагноза и экстренного направления в хирургическое отделение зависит дальнейшее течение болезни и прогноз жизни больного. Для своевременного распознавания прободной язвы желудка необходимо хорошо ориентироваться в клиническом течении заболевания и общеклинических методах обследования.
Особенности начала
Период раннего шока, длящийся в среднем до 6 часов, начинается с внезапно появляющихся резчайших болей, от которых больные кричат, а некоторые теряют сознание. Эти боли определяются как «кинжальные», «удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком», «резкое вытягивание кишок» и т. д. Дело в том, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, попадая на брюшину, вызывает в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса (перитонита). Вследствие бактерицидного действия желудочного сока перитонит имеет характер неоактериаль-ного — «химического» раздражения. Это боли интенсивнее, постоянные, имеющие
наклонность к иррадиации.
…
Так может быть упущен подходящий для проведения операции момент, если не знать объективных симптомов и признаков, говорящих о неблагополучном состоянии больного. Можно заметить, что положение больного остается вынужденным, дыхание поверхностно, глаза впалые с блеском, напряжение мышц живота выявляется. Характерно несоответствие: температура тела повышается незначительно, а пульс резко учащен. В этот период появляются два новых симптома: исчезновение печеночной тупости и появление жидкости в свободной брюшной полости.
Наличие первого симптома всегда свидетельствует о перфорации какого-либо полого органа, хотя отсутствие его не может служить основанием для снятия диагноза прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется этот симптом через 4 часа после перфорации у 75—80 % больных, механизм его в том, что над печенью появляется газ из перфорированного органа, и поэтому при перкуссии исчезает тупой звук над печенью. Для выявления симптома больного перкутируют в положении на левом боку, по средней подмышечной линии. В положении лежа на спине перкуссия может не дать положительного результата либо привести к диагностическим ошибкам.
Однако печеночная тупость может исчезнуть при вздутии толстого кишечника, при его непроходимости, перитоните, при положении толстой кишки перед печенью (интерпозиция), наконец, при перфорации червеобразного отростка (аппендикса). Важно то, что при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки свободный воздух в. брюшной полости появляется редко.
Методом перкуссии брюшной полости излившуюся в нее жидкость при прободении определить не представляется возможным. Лишь при ректальном и вагинальном обследовании обнаруживается характерная болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство, но регид-ности и инфильтрата в этот период выявить не удается.
Когда важно успеть
Третья стадия развивается обычно через 10—12 часов от момента перфорации,
когда прекращается бактерицидное действие желудочного сока и начинается бактериальный перитонит, вызываемый в основном кишечной палочкой и стрептококками. Экссудат, -зелено-желтый в течение «светлого промежутка», приобретает теперь
34

фибринозно-гнойный характер, распространяясь по всей полости живота, в первую очередь в подчревную и в поддиафраг-мальную области. Уже через 36—48 часов развивается паралитическая непроходимость кишечника.
Для этой стадии характерны частая рвота, появление икоты, головные боли, боли в животе (постоянные и при пальпации), жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание поверхностное, ускоренное, пульс частый, плохого наполнения, напряжение мышц в терминальной стадии сменяется парезом со вздутием живота. Характерный признак перитонита — «лицо Гиппократа». Интоксикация влияет на почки, миокард, печень, мышцы.
В далеко зашедшей стадии диагностика перитонита не вызывает затруднений, но прогноз всегда сомнительный, так как операция проводится с опозданием. Значительные трудности представляет установление правильного диагноза у больных с прикрытой перфорацией. Ведь заболевание тогда протекает скрыто, общие симптомы раздражения брюшины выражены незначительно, а состояние больного расценивается как удовлетворительное. Дело в том, что отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в этом случае прикрыто печенью или желчным пузырем, сальником или фиб-риновой пленкой. При диагностике такого заболевания больного необходимо срочно оперировать.
Дифференцировать прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки приходится с такими заболеваниями, как острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, непроходимость кишечника, почечная колика. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике прободной язвы и инфаркта миокарда.
При инфаркте клиническая картина
иногда начинается с внезапно появившейся рвоты, интенсивных болей в подложечной области и напряжения передней брюшной стенки. Но боли держатся в эпигастраль-ной области и распространяются не книзу, а кверху. Напряжение брюшной стенки у этих больных не мешает пальпации брюшной полости, а осторожное давление на напряженную брюшную стенку не усиливает боли, а даже облегчает их. ЭКГ помогает дифференцировать заболевания.