Гравитационная хирургия крови

Рассказывают ученые-медики Татьяна Алексеевна ФЕДОРОВА, Вячеслав Алексеевич СЕРГЕЕВ, Ремигнюс Вилевич ЛАУЖИКАС
В последние годы в мировой клинической практике широко используются различные методы экстракорпоральной очистки крови при разных заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся выраженным токсикозом, скоплением в крови патологических продуктов —- веществ поддерживающих и отягощающих течение болезней.
Можно выделить 3 принципиально отличных направления в очищении крови: гемодиализ (использование мембран с определенной пропускной способностью), гемо-сорбция (перфузия крови через сорбенты — активированный уголь, смолы), плазмацита-ферез, в котором под действием сил гравитации (осаждения, центрифугирования) цельная кровь расслаивается на компоненты (из-за разной их плотности) и удаляется. По предложению О. К. Гаврилова это направление получило название гравитационной хирургии крови (1978 г.).
Из методов гравитационной хирургии крови наиболее распространено применение плазмафереза. Термин «плазмаферез» (от греческого «аферезис» — удаление), обозначающий процесс избирательного удаления жидкой части крови (плазмы), предложил в 1914 г. Ю. Абель, применявший эту процедуру в экспериментальной разработке искусственной почки у собак. Идея клинического использования плазмафереза, выдвинутая в 1925 г. Н. П. Михайловским, основывалась на возможности элиминации (удаления) из организма вместе с плазмой избыточных физиологических и патологических продуктов.
Другим основополагающим моментом является замещение удаленной плазмы полноценной донорской или введение недостаточных компонентов крови.
Что надо знать о методе
Впервые в клинической практике плазмаферез был проведен Ю. Валденстре-мом в 1944 г. пациенту с макроглобу-линемией (злокачественной опухолью, происходящей из В-лимфоцитов с повышением продукции макроглобулинов, что вызывает резкое увеличение вязкости крови, нарушения кровообращения) и синдромом повышенной вязкости крови. Достигнув хорошего клинического эффекта, ученый в 1955 г. осуществил совместно с Дж. Уиллертом плазмаферез у второго больного с той же патологией, отметив снижение уровня макроглобулинов в крови. В 1963 г. сообщалось уже о нескольких больных с макро-глобулинемией и высокой вязкостью крови,   леченных   с   помощью   плазмафереза.
В нашей стране плазмаферез впервые применен Р. А. Мокеевой в 1964 г. (макро-глобулинемия Валденстрема), что было связано с раскрытием природы повышения вязкости крови, стремлением найти эффективный способ лечения, снижающий ее, восстанавливающий микроциркуляцию. В настоящее время разработано несколько методов разделения крови на компоненты    под    действием    сил    гравитации.
Простейшим методом проведения плазмафереза является обыкновенное отстаивание крови во флаконах, содержащих антикоагулянт (гепарин, цитрат натрия, предотвращающие развитие свертывания крови во время ее отстаивания). Уже через 2—3 часа после оседания клеток образовывается два слоя: верхний — плазма, нижний — клетки крови. Плазма удаляется, а клетки возвращаются в кровоток пациенту. Метод получил название ручного плазмафереза; процедура занимает много времени, количество удаляемой плазмы невелико. Применяется он при заболеваниях крови (парапротеинемических гемобласто-зов), когда скорость оседания эритроцитов высокая.
Прерывистый плазмаферез с использованием пластикатных контейнеров «Гема-кон 500», «Гемакон 500/300» и рефрижераторных центрифуг (К-70, РС-6) расширил возможность применения метода с лечебной целью. Методика прерывистого плазмафереза была предложена А. Соломоном в 1963 г. Метод простой, удобный, не требующий дорогостоящей аппаратуры, легко переносится больными, отличается минимальным количеством осложнений, побочных явлений. Это самый перспективный из всех методов плазмафереза, используемый чаще всего.
Процедура выглядит следующим образом. Пунктируется локтевая вена, а при плохо выраженной венозной системе катетеризуется подключичная вена (по методике Сельдингера). Кровь поступает в пласти-катный контейнер емкостью 500 мл, где перемешивается с антикоагулянтом. После заполнения кровью мешок отсоединяется от иглы (или катетера), вместо него присоединяется флакон с возмещающим крово-потерю раствором, вводимым в ту же вену капельно. Мешок в это время центрифугируется в рефрижераторной центрифуге (в течение 15—30 мин при 2500— 3000 об/мин), после чего из него удаляется плазма (300—350 мл). Оставшаяся клеточная масса разбавляется физиологическим раствором (100—150 мл), и опять через ту же иглу (или катетер) после отключения флакона с возмещающим раствором вводится в кровеносное русло больного. Такая процедура проводится от 1 до 4 раз за сеанс в зависимости от множества факторов (заболевания, состояния больного, исходных лабораторных изменений крови и др.). Сеансы проводятся через 1—3 дня, курс лечения составляет 1—5 сеансов, длительность сеанса   1,2—3 часа.
Можно отметить, что больные волнуются, беспокоятся только во время первого сеанса, а к последующим процедурам плаз-мафереза, особенно при появлении клинического эффекта, относятся спокойно и с желанием.
В 60-е годы группа ученых Национального института (США) создала специальный сепаратор крови (машинный плазма-ферез). С помощью центрифугирования разделение происходит в чаше-роторе на разных его режимах. Кровь через пласти-катные трубчатые магистрали с помощью перистальтических насосов поступает в чащу, ротор вращается с большой скоростью, и кровь разделяется на плазму и клеточные элементы (тромбоциты, кровяные пластинки, лейкоциты, эритроциты). Затем (опять же с помощью насосов) фракции крови удаляются из ротора, клетки возвращаются больному (при цитафере-зе возвращается плазма).
Сепараторы могут работать в непрерывном режиме (кровь заполняет чашу, центрифугируется и удаляется после остановки). Сепараторы крови выпускаются в основном       иностранными         фирмами «Ай-Би-Эм», «Аминко», «Гемонетик». В начале 80-х годов начато производство отечественных сепараторов ПФ-0,5 (непрерывистого действия), РК-0,5 (прерывистого действия). Машинный метод позволяет выполнять интенсивный плазмаферез с удалением больших количеств плазмы (до 3—
4 литров за сеанс).

Как лечит плазмаферез
В плазме крови постоянно циркулируют антитела, иммунные комплексы, продукты метаболизма разных клеток (подлежащие выведению из организма, промежуточные — имеющие значение для нормальной жизнедеятельности различных клеток и тканей), компоненты разрушенных, старых и дефектных клеток, выделяемые ими ферменты, местные гормоны, пептиды и другие вещества, среди которых есть продукты с токсическим действием: билирубин, желчные кислоты, эндотоксины, кинины, трипсин, серотонин и др. В норме постоянно происходит процесс переваривания и выведения клеточных субстратов и продуктов метаболизма из организма. Этот процесс нарушается при патологии органов очищения (печени, почек, селезенки, легких), дефектах фагоцитарной — макрофагиальной системы, а также при выработке или образовании избытка продуктов, подлежащих удалению.
Это наиболее выражено при иммуно-комплексной патологии (в основе ее лежит повреждающее действие на ткани циркулирующих иммунных комплексов), при массивных ожогах (когда в кровеносное русло поступает большое количество токсических веществ из пораженных тканей), острых инфекциях, гемолитических процессах (когда разрушаются клетки крови), лучевой и цитостатической болезнях. Включение плазмафереза в комплексную терапию данных патологий позволяет получать очень эффективные результаты лечения, а в определенных случаях это даже необходимо для спасения жизни больных.
Механизм лечебного действия плазмафереза многосторонен. Прежде всего прямое выведение вместе с плазмой токсических продуктов из кровеносного русла больного, бактериальных тел и их токсинов, пара-протеинов, криоглобулинов, продуктов распада тканей, разрушенных клеток крови, циркулирующих комплексов антиген — антитело, компонентов комплемента, клеток-киллеров, лизосомных энзимов, кининов и других факторов, определяющих патологический процесс.
После плазмафереза включается обще-стимуляционное действие кровопотери (еще в древности это было замечено врачами: кровопускание с определенным эффектом использовалось при лечении разных заболеваний), деблокируется система неспецифической защиты, улучшается микроциркуляция во всех паренхиматозных органах, уменьшается застой в капиллярах и арте-риолах, улучшается тканевое дыхание, изменяется осмолярность и онкотическое давление плазмы — происходит разжижение крови (гемодилюция) за счет выхода плазмы из тканей.
Возможно, гемодилюция обладает «синхронизирующим» действием, способствуя нормализации кооперативных взаимодействий между иммунокомпетентными клетками (повышаются защитные силы организма). Вместе с плазмой удаляются вещества, адсорбированные на поверхности эритроцитов, улучшается жизнедеятельность клеток, повышается их функциональная активность,восстанавливается взаимодействие с другими клетками и регулирующими факторами.
В клинической практике при токсических состояниях с помощью плазмафереза достигается быстрая детоксикация: снижается повышенная температура, уменьшается или исчезает слабость, потливость, тошнота, рвота, астенизация, понос, восстанавливается аппетит. При бронхиальной астме — субъективное улучшение самочувствия, исчезновение или урежение приступов удушья, увеличивается бронхиальная проходимость, чувствительность к бронхолитикам, период ремиссии, появляется возможность снизить дозы препаратов, в том числе гормональных средств, не только снизить дозу, но в некоторых случаях и отказаться от их применения. При хроническом бронхите с дыхательной недостаточностью уменьшается одышка, признаки воспаления, при трудно отделяемой мокроте улучшается ее отход, уменьшается частота и выраженность кашля, повышается физическая активность, улучшается общее самочувствие. Как и в случае бронхиальной астмы, восстанавливается чувствительность к бронхолитикам,    что    позволяет    снизить    количество применяемых препаратов. Ремиссии в течение 1 —1,5 года.

Что лечит плазмаферез
Удаление плазмы применяется в терапии тех заболеваний, в патогенезе которых большое значение имеет накопление в плазменной части патологических продуктов, иммунных комплексов, токсинов, экзогенных и эндогенных белковых структур.
В настоящее время насчитывается около 50 таких болезней: миеломная болезнь, макроглобулинемия Валденстрема, склеро-зирующие лимфоцитомы, острые лейкозы, хронический миелолейкоз и лимфолейкоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, гап-теновый агранулиоцитоз, болезнь Шенлей-на — Геноха, системная красная волчанка, лекарственная аллергия, ревматоидный артрит, синдром Гудпасчера, рассеянный склероз, хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, бронхиальная астма, пневмонии, стафилококковая деструкция легких, хронический обструктивно-гнойный бронхит с дыхательной недостаточностью и др.
Плазмаферез назначается больным при резистентности к общепринятой терапии, при непереносимости медикаментов, развитии осложнений от применяемых лекарственных препаратов, в /остром периоде болезни (с целью оборвать про-грессирование заболевания и уменьшить повреждающее воздействие патологических агентов). Плазмаферез — неспецифический метод терапии, повышающий эффективность лечения в сочетании с другими лечебными мероприятиями.
Противопоказания для проведения плазмафереза: выраженная анемия, почечно-печеночная и легочно-сердечная недостаточность.
Частота и характер осложнений при плазмаферезе зависят от характера основного заболевания, его осложнений сопутствующей патологии. При удалении больших объемов плазмы чаще появляются гипотония (снижение артериального давления) и аллергические реакции (когда удаленная плазма замещается донорской). Другие осложнения при правильном проведении процедуры возникают крайне редко и не имеют особого значения. В этом отношении лучшие результаты дает метод прерывистого плазмафереза с использованием контейнеров.