КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ РОДОВ. Атонические и гипотоническиекровотечения возникают вследствие понижения тонуса и сократительной способностиматки (атония, или, правильнее, гипотония матки

Атонические и гипотонические кровотечения возникают вследствие понижения тонуса и сократительной способности матки (атония, или, правильнее, гипотония матки).
Кровотечения в последовом периоде. В последовом периоде гипотоническое состояние матки может вызываться ее перерастяжением в связи с многоводней, многоплодием, крупным плодом, переполнением мочевого пузыря, недоразвитием матки вследствие инфантилизма. Понижение сократительной способности матки Еызывают и изменения в самой ее стенке (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Нередко причиной кровотечений является неправильное ведение послеродового периода: разминание и массаж брюшной стенки и матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты.
Симптомы и течение. Кровотечение возникает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600—1000 мл и более крови. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в подсети матки, и тогда о кровотечении свидетельствуют признаки острого малокровия при увеличении размеров матки.
Кровотечение приводит к анемии, вызывающей псбледнение кожи и видимых слизистых оболочек, снижение артериального давления, учащение пульса, головокружение, звон в ушах, «потемнение» в глазах. Степень реакции женщины зависит не только от величины и скорости кровопотери, но и от индивидуальных особенностей организма. Кровопотерю плохо переносят женщины, страдавшие до родов малокровием, пониженным давлением, нефропатиеи.
Лечение преследует две цели: опорожнить матку и вызвать хорошее ее сокращение. До удаления плаценты из матки следует решить вопрос, отделена ли плацента (см. Роды). Если плацента отделена, ее выделяют наружными приемами; если не отделена, применяют ручное отделение.
Ручное отделение и выделение последа. Операция должна производиться под наркозом при соблюдении строжайших условий асептики и антисептики. Левой рукой разводят половую щель, а правую кисть, сложенную щепотью, вводят во влагалище, а затем в матку. Когда правая рука входит в матку, левую кладут? на дно матки. Чтобы найти край плаценты, рука должна продвигаться по пуповине, до места ее прикрепления, а потом уже легко найти край плаценты. Далее кисть руки располагают между плацентой и стенкой матки и пилящими движениями отделяют всю плаценту. Когда плацента отделена, потягиванием левой рукой за пуповину ее удаляют из матки. Правую руку из матки не выводят и после удаления плаценты еще раз проверяют внутреннюю поверхность матки, не остались ли там частицы плаценты. После удаления плаценты вводят сокращающие средства (1 мл питуитрина, окситоцина), кладут лед на низ живота. Если кровопотеря была большая, переливают кровь или кровезаменители.
Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение. Если ожидается плохое сокращение матки (при наличии одной из причин, указанных выше), следует профилактически подкожно ввести 1 мл питуитрина (при повышенном давлении — питуитрина М) или применить внутривенное капельное введение окситоцина (25—40 капель в минуту).
Кровотечение в раннем послеродовом периоде зависит от тех же причин, что и в последовом периоде; плохое сокращение матки вызывается также задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде зависит и от нарушения механизма свертывания крови — гипо- и афибриногенемии.
Симптомы и течение. Кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плохо сокращена, увеличена. Иногда кровотечение продолжается небольшими порциями. Матка то сокращается, то расслабляется. Кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда принимаются слишком поздно. Если кровотечение зависит от нарушения свертывающей системы крови, то к описанному выше присоединяются кровоизлияния в местах инъекций, разрезов, выделяется жидкая кровь, не образующая сгустков. В связи с тем что в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких тканей родовых путей, опорным пунктом для диагноза является степень сокращения матки.
Лечение. При возникновении кровотечения нужно срочно вызвать Ерача. До его прихода акушерка сама начинает борьбу с кровотечением и быстро нарастающей анемией.
Борьба с кровотечением. При обнаружении дефекта в плаценте или при сом-кгнии в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки и удалить задержавшиеся части плаценты. Если нет сомнения в целости плаценты, принимают меры в следующей последовательности:
1)         наружный массаж матки с одновременным введением подкожно питуит
рина либо прегнаитола (1 мл) и наложением на низ живота после массажа пузыря
со льдом;
2)         если кровотечение не останавливается, производят наружно-внутренний
массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки,
частицы оболочек и плаценты (если они оказались в матке), затем сжимают внут
реннюю руку в кулак и наружной рукой массируют дно матки через брюшную
стенку;
3)         если двуручный массаж не дает эффекта, можно внутривенно (медленно!)
взести питуитрин или окситоцин с глюкозой (I мл на 100 мл 5% раствора глю
козы);
4)         если все указанные мероприятия не дают эффекта, показано оперативное
лечение.
Как временное мероприятие (для транспортировки родильницы или перевода в операционную), следует туго затампонировать матку и влагалище широким марлевым бинтом с соблюдением правил асептики и антисептики.
Борьбу с малокровием проводят одновременно с борьбой против кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (особенно-под затылок), внутрь дают крепкий сладкий чай со спиртом, подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 20% раствора камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5—8 капель 0,1% раствора адреналина. Особо важное значение имеет гемотрансфузия. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови. После стабилизации артериального давления и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как лишние движения способствуют повторению коллаптоидного состояния. Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее доступным и целесообразным методом является внутривенное переливание 500—700 мл и более свежей крови, концентрированного раствора сухой плазмы, фибриногена, аминокапроновой кислоты, протаминсульфата.
Профилактика сводится к правильному ведению послеродового периода, тщательному осмотру плаценты. При наличии в анамнезе причин, способствующих возникновению гипотонии, необходимо приготовить все для остановки кровотечения и борьбы с анемией.
Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной является задержка части плаценты, реже — задержка оболочек, инфекция, недоразвитие матки, перерастяжение ее в родах вследствие многоплодия, крупного плода. Не следует забывать о возможности кровотечения при раке шейки матки, подслизистой миоме.
С и м п то м ы: кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура.
Лечение. Если кровотечение связано с задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (только врач). При наличии инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо прежде всего ликвидировать инфекцию, а затем уже производить выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание осуществляют немедленно.