Лейшманиоз кожный Leishmaniosis cutis

Кожный лейшманиоз (восточная, или пендинская, язва, годовик) — общее инфекционное заболевание, вызываемое паразитом из рода простейших (Leishmania tropica); передается через укусы москитов. Встречается в некоторых странах с жарким климатом и характеризуется язвенным поражением кожи.
Краткие исторические данные. Под различными местными названиями лейшманиоз описан в ряде стран с жарким климатом (Азия, Африка, некоторые местности Южной Европы).
Возбудитель болезни (Leishmania tropica) был открыт в грануляциях восточной язвы русским ученым П. Ф. Боровским в 1898 г. Существенный вклад в развитие учения о лейшманиозах был сделан отечественными учеными В. Л. Якимовым, Е. И. Марциновским, Н. И. Латышевым и др.
Этиология. Возбудитель болезни (Leishmania tropica) относится к семейству трипанозомных (класса жгутиковых). Возбудители кожного и висцерального лейшманиоза по свот им морфологическим признакам весьма сходны.
Биологическая особенность возбудителя кожного лейшманиоза заключается в том, что он паразитирует внутриклеточ-но. Лейшмании можно культивировать на среде NNN, обозначенной начальными буквами фамилий трех французских авторов (Николь, Нови, Ниль); она состоит из агара с добавлением к нему крови кролика.
Эпидемиология. В природе основным резервуаром инфекции являются грызуны — обитатели пустынь, среди них — суслики и песчанки, передающие «рано изъязвляющийся» кожный лейшманиоз, и, по-видимому, собаки, которые способствуют распространению «поздно изъязвляющегося» лейшманиоза. Известную роль в эпидемиологии лейшманиоза играют больные люди.
Переносчиками кожного лейшманиоза от источника инфекции служат два различных вида москитов флеботомуеов: Phlebotomus pappatassii (см. 61) и Phlebotomus sergenti. Насосавшись предварительно крови больного грызуна, москит становится промежуточным резервуаром инфекции.
«Поздно изъязвляющиеся» формы лейшманиоза передаются от больного человека здоровому теми же видами москитов. Вследствие ряда биологических особенностей переносчиков-москитов, а в случаях «рано изъязвляющегося» кожного лейшманиоза также в результате ряда специфических условий обитания дик'их грызунов как резервуаров инфекции распространение болезни носит строго очаговый характер и она отличается определенной природной очаговостью.
Кожный лейшманиоз распространен преимущественно в Африке (АРЕ, Тунис, Абиссиния), в Малой Азии, Иране, Ираке, Афганистане; случаи заболевания известны также в отдельных районах Средней Азии.
Кожному лейшманиозу свойственна выраженная сезонность. Болезнь встречается главным образом осенью, что связано с особенностями передачи инфекции — периодом наиболее активной жизнедеятельности москитов.
Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет. Патогенез. При укусе москита лейшмании внедряются в кожу человека и здесь паразитируют внутриклеточно, главным образом в соединительно-тканных элементах; в процессе жизнедеятельности лейшмании расстраивается питание тканей с развитием некрозов и образованием язвы.
Клиническая картина. Руководствуясь клиническим течением болезни, обычно выделяют «рано изъязвляющийся» и «поздно изъязвляющийся» кожный лейшманиоз.
Инкубационный период при «рано изъязвляющейся» форме лейшманиоза продолжается от нескольких дней до 17г месяцев, при «поздно изъязвляющейся» форме — от 2 до 6 месяцев.
Одним из первых клинических проявлений «рано изъязвляющегося» лейшманиоза служит образование на коже в области входных ворот инфекции узелка ярко-красного цвета около 1 см в диаметре, окруженного зоной перифокального отека.
В центре этого участка по прошествии 2—3 недель образуется некроз с типичным струпом; после его отпадения обнажается язва с зазубренными краями и красным дном. Затем вокруг язвы появляются новые бугорки, которые проходят такое же последовательное развитие. В течение ближайших 4—5 месяцев язва увеличивается и может достигнуть 10—15 см в диаметре; ее обильное серозно-гнойное отделяемое засыхает на поверхности в виде большой грязно-серой или бурой корки. После эпителизации на месте язвы остается небольшой рубец.
При «поздно изъязвляющейся» (или «сухой») форме лейшманиоза первоначально на коже образуется небольшой инфильтрат до 3 мм в диаметре; в центре инфильтрата видно углубление в виде кратера, покрытое мелкими чешуйками. Затем на пораженном участке кожи образуется корочка, непосредственно под которой возникает язва глубиной до 3 мм. По прошествии нескольких месяцев на месте язвы начинается рубцевание, заканчивающееся спустя год или даже позднее (отсюда народное название болезни «годовик»).
При кожном лейшманиозе язвы образуются преимущественно на открытых частях тела (лицо, уши, кисти рук, голень и стопы), так как именно в этих местах москиты кусают человека (57). Иногда одновременно бывает несколько язв на различных участках кожи.
Среди клинических разновидностей кожного лейшманиоза должны быть особо отмечены серпигинируюшие (ползучие) формы болезни, которым свойственно «ползучее» распространение патологического процесса; наблюдаются также обильные папилломатозные разращения. У некоторых больных развивается лимфангиит и регионарные лимфадениты, связанные с областью кожной язвы.
После перенесенного кожного лейшманиоза приобретается прочный иммунитет.
Диагноз. При распознавании кожного лейшманиоза нужно руководствоваться эпидемиологическими данными и клинической картиной. При наличии у человека, проживавшего в местности, где встречается кожный лейшманиоз, папулы на коже с последующим ее изъязвлением, обильного серозно-гнойного отделяемого из язвы (при «рано изъязвляющейся» форме — 58) или первичного глубокого язвенного дефекта кожи (при «поздно изъязвляющейся» форме) с последующим образованием корочки и ростом грануляций можно уверенно ставить диагноз кожного лейшманиоза. Желательно, однако, подтвердить диагноз лабораторным исследованием. Для этого со дна очищенной от гноя язвы ватным тампоном берут кусочки грануляций, делают мазок на предметном стекле и окрашивают его по Романовскому—Гимзе. При микроскопии препарата, если диагноз правильный, обнаруживают лейшманий.
Прогноз. Несмотря на продолжительность течения, кожный лейшманиоз обычно заканчивается выздоровлением. Остающиеся после него рубцы иногда ведут к образованию косметических дефектов — возможны стягивание век, деформация ушных рако-вин и т. п. — и к нарушению отдельных функций, например носового дыхания при деформации носа и носовых ходов.
Для лечения больных «поздно изъязвляющимся» лейшманиозом язву смазывают дезинфицирующими мазями (1% риваноловая, 1% акрихиновая), а также пропитывают узелки. в ранней стадии их развития 5% раствором акрихина. С целью поднятия реактивной способности организма рекомендуется общеукрепляющее лечение (гемотрансфузии, гемотерапия, полноценное высококалорийное питание, витамины).
Профилактика. Основное значение в профилактике кожного лейшманиоза имеет уничтожение переносчиков инфекции— москитов —в местах их выплода: например, опыление 10% дустом ДДТ нор грызунов, проемов окон и т. п. Чтобы не способствовать распространению инфекции, больные, имеющие язвы на открытых частях тела, должны носить глухие асептические повязки. С целью защиты людей от москитов необходимо в окна жилых и производственных помещений вставлять густую сетку, при входе устраивать тамбуры, а над кроватью следует повесить полог, сделанный из марли.
Для уничтожения диких грызунов (сусликов, песчанок); являющихся основным резервуаром инфекции в природе, применяют затравку нор хлорпикрином, а также другие методы дератизации. Предложены прививки культурой лейшманий.