Ботулизм. Кишечные инфекции

Ботулизм — общее острое инфекционное заболевание из группы пищевых токсикоинфекций, вызываемое анаэробной бациллой В. botulinum и характеризующееся тяжелым токсическим поражением центральной нервной системы очагового характера.
Этиология. Возбудителем болезни является строго анаэробная и спороносная бактерия (В. botulinum), способная выделять как в чистых культурах, так и в зараженном организме сильнейший яд (экзотоксин), превышающий по силе своего патогенного действия все известные бактериальные экзотоксины. Чистый экзотоксин получен в кристаллическом виде.
В соответствии с антигенными свойствами и образованием экзотоксических веществ различают 5 типов бактерий ботулизма: А, В, С, D и Е. Описанные на территории СССР случаи заболевания ботулизмом были вызваны бактериями типов А, В и Е. Будучи строго анаэробными микробами, возбудители ботулизма хорошо развиваются в пищевых продуктах при условии малого доступа воздуха.
Копченое и соленое мясо (особенно ветчина и колбасы), некоторые виды «красной» рыбы, мясные, рыбные и овощные консервы могут быть заражены вегетативными формами или спорами бацилл ботулизма. Во внешней среде возбудитель болезни присутствует главным образом в виде спор, отличающихся значительной стойкостью по отношению к различным неблагоприятным внешним воздействиям.
Вегетативные формы бактерий ботулизма образуют исключительно сильные по своему вредоносному воздействию экзотоксины. Морская свинка может быть убита введением ей внутрибрюшинно 0,000001 мл жидкого ботулинического токсина.
Эпидемиология. Заболевания ботулизмом могут быть как спорадическими, так и в виде небольших вспышек; последние объясняются употреблением одного и того же инфицированного продукта несколькими людьми.
Причина заражения ботулизмом обычно заключается в том, что в пищу были употреблены продукты, содержащие в себе бактерий ботулизма (вегетативные формы и споры), а также экзотоксин возбудителя. Наиболее интенсивно экзотоксин образуется при температуре 35—37°.
Чаще всего инфицированными оказываются ветчина, колбасы, мясные, рыбные и овощные консервы, а также «красная» рыба (осетрина, севрюга, белуга).
Бактерии ботулизма довольно широко распространены в природе, они встречаются на овощах, плодах, зерне и кормовых травах. Инфицирование «красной» рыбы происходит при повреждении ее во время ловли или разделки; бактерии ботулизма заносятся из содержимого кишечника рыб, в котором они могут находиться при обычных условиях существования рыбы. Серьезную эпидемиологическую опасность могут представлять заготовленные домашним способом свежепро-вяленная рыба, консервы и ветчина.
В целях профилактики возможного заражения «красной» и частиковой рыбы в местах ее вылова, разделки и консервирования должны строго соблюдаться необходимые санитарно-гигиенические требования. На консервных заводах необходимо следить за гигиеническим содержанием сырья и тары. Все продукты на складах, базах, магазинах, предприятиях общественного питания и в домашних условиях должны сохраняться на холоду.
В некоторых случаях удается определить зараженность ветчины и колбасы бактериями ботулизма по своеобразному запаху прогорклого масла. Характерно, что инфицирование мясных и рыбных продуктов может происходить на отдельных участках; в результате из числа употреблявших данный продукт несколько человек могут заболеть ботулизмом, а другие остаются здоровыми.
Патогенез. Вместе с инфицированным пищевым продуктом в желудочно-кишечный тракт человека попадают бактерии ботулизма (вегетативные формы и споры, которые прорастают в кишечнике), а также экзотоксин этих микробов. Вскоре затем бактерии проникают в ток крови. Всасываясь через стенку кишечника, экзотоксин поступает в общий ток крови. Преимущественно токсин повреждает клетки ядер черепно-мозговых нервов, а также вызывает диффузное изменение ганглиозных клеток центральной нервной системы. Вследствие инвазии бактерий через стенку кишечника возникает кратковременная бактериемия с последующим внедрением возбудителя в ткани и органы.
Следует подчеркнуть, что в отличие от многих других бактериальных экзотоксинов токсин бацилл ботулизма не разрушается под действием желудочного и кишечного сока. Наиболее характерными последствиями интоксикации служат парезы и параличи мышцы глотки, глазодвигательной мускулатуры, парез блуждающего нерва и повреждение нервных узлов сердца.
При гистологическом исследовании головного мозга у трупов людей, погибших от ботулизма, выявляются тяжелые дегенеративные изменения ганглиозных клеток, стазы кровообращения, капиллярные геморрагии. Миокард поражается диффузным дистрофическим процессом. В различных паренхиматозных органах обнаруживают дистрофию клеток и тканей, а в самих тканях нередко находят бактерий ботулизма.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 6—10 часов, но возможно его удлинение до 2 суток. Болезнь начинается остро, с головной боли, общего недомогания, слабости, иногда повторной рвоты. Стул большей частью задержан, живот вздут (метеоризм). Температура повышается незначительно и на короткое время. Через 1—2 дня от начала болезни появляется головокружение, расстраивается светоощущение: больной видит все предметы как бы в тумане, затем возникает двоение в глазах (диплопия), объясняемая парезом содружественного движения глаз (расстройство' конвергенции), зрачки расширены; нередко ширина зрачка одного глаза превышает ширину зрачка другого (анизоко-рия), появляется значительно выраженное косоглазие, опущение верхнего века (птоз), отсутствует аккомодация зрачков на свет.
Речь делается невнятной, голос больного становится слабым, нарушается глотание, больной поперхивается; при этом глотание не только твердой, но и полужидкой пищи оказывается затруднительным (дизартрия и дисфагия).
Слизистые оболочки рта сухие, больного беспокоит жажда. Пульс отстает от уровня температуры, позднее ухудшается деятельность сердца. Границы сердца несколько расширены, тоны на верхушке приглушены, иногда выслушивается систолический шум. Нарушения со стороны сердца могут сохраняться длительное время. Ломкость капилляров повышена. В тяжело протекающих случаях при отсутствии или несвоевременности лечения возможна смерть больного в результате бульварных параличей (с поражением ядер продолговатого мозга, IX и X пары черепномозговых нервов), а также резкого упадка деятельности сердца.
Общая продолжительность болезни от 4 до 15 дней.
Диагноз. Болезнь распознается на основании клинической картины и эпидемиологических данных: употребление в пищу инфицированного пищевого продукта, а при вспышке ботулизма — наличие других больных, употреблявших тот же пищевой продукт.
С целью подтверждения клинической диагностики может быть поставлена биологическая проба: из локтевой вены больного берут 9 мл крови в пробирку, содержащую 1 мл 4% раствора лимоннокислого натрия; по 2 мл этой цитратной крови, содержащей экзотоксин бактерий ботулизма, вводят внутрибрюшинно трем белым мышам, из которых две должны погибнуть через 4—7 часов после впрыскивания, а третья является контрольной (ей предварительно впрыскивают 500 АН поливалентной антитоксической сыворотки).
Мясо и рыбу, подозрительные на зараженность их бациллами ботулизма, направляют в лабораторию в больших количествах (порциями по 400—500 г), помещая каждую порцию в чистую сухую, предварительно прокипяченную стеклянную банку, которую сверху закрывают пергаментной бумагой и опечатывают, снабдив соответствующей этикеткой.
Для исследования рыбы берут участки, граничащие с позвоночником, а также внутренние органы. При отборе для исследования фруктов и овощей, подозрительных на зараженность их бациллами ботулизма, следует брать участки с темными пятнами. Исследование консервов на содержание в них бацилл ботулизма и экзотоксина нужно производить не ранее 10—12 дней стояния банок в термостате; выбирая участки консервов из внутренних слоев содержимого банки, скармливают их 3—4 белым мышам, которые при наличии в пищевом продукте экзотоксина ботулизма погибают в пределах 22—30 часов.
Дифференциальный диагноз должен проводиться с пищевыми токсикоинфекциями, с бульбарными формами полиомиелита и бешенства, а также с клещевым и летаргическим энцефалитом в первые 3—4 дня этих заболеваний. Следует подчеркнуть, что наиболее ранним и характерным симптомом ботулизма служит двоение в глазах (диплопия); для своевременного выявления этого симптома рекомендуется указанный ниже метод исследования больного.
Голову больного фиксируют в определенном положении: перед одним его глазом помещают красное стекло так, чтобы он мог через него смотреть на зажженную свечу, поставленную перед больным по средней линии на расстоянии 1,5 м от лица (16).
При наличии даже незначительно выраженного двоения в глазах как следствия слабости (пареза) какой-либо из глазодвигательных мышц больной будет видеть два изображения свечи, окрашенных различно. Глаз, закрытый красным стеклом, воспринимает изображение пламени свечи красного оттенка, а глазом без стекла больной видит пламя свечи обычного цвета. При помощи этого простого исследования можно рано выявить симптом диплопии, что облегчает диагностику ботулизма и своевременное проведение антитоксической терапии.
Лечение. При поступлении больного в стационар или даже в условиях поликлиники или фельдшерского пункта необходимо возможно быстрее промыть ему желудок теплым 5% раствором двууглекислой (питьевой) соды, а также дать внутрь 25 г сернокислой магнезии.
Следует по возможности раньше приступить к сывороточному лечению антитоксической противоботулиническои сывороткой; периодически обновляя запасы ее в каждой больнице, можно обеспечить в случае необходимости своевременное лечение каждого больного ботулизмом.
Перед первым введением назначенной больному дозы лечебной антитоксической сыворотки производится десенсибилизация организма малыми дозами сыворотки (см. стр. 76). Для лечения используются поливалентная сыворотка, содержащая антитоксические сыворотки типов А, В и Е.
В первый день лечения в среднем вводят 150000 АЕ поливалентной сыворотки, т. е. по 50 000 АЕ сыворотки каждого типа (А, В, Е). Дозы могут повышаться в зависимости от тяжести течения и давности заболевания.
В течение ближайших двух дней сыворотку вводят в тех же дозах, а затем в несколько уменьшенных дозах еще в течение 2—3 дней. Лучшим способом введения сыворотки является внутримышечный. Основной терапевтический эффект достигается при первом введении сыворотки (подробнее см. в «Общей части», раздел «Основные методы лечения инфекционных больных», стр. 62—74).
Лечение антитоксической сывороткой приводит к довольно быстрому исчезновению -болезненных симптомов, но его приходится дополнять подкожными вливаниями физиологического раствора или внутривенными капельными вливаниями 5% раствора глюкозы, применением сердечно-сосудистых средств (эфедрин, кордиамин, камфара по строгим показаниям).
Расстройство глотания у больных ботулизмом заставляет применять кормление через зонд (см. 9) и питательные клизмы. Упорный запор устраняют при помощи сифонных клизм. Вставание выздоравливающего с постели допустимо лишь после исчезновения всех болезненных явлений со стороны сердца.
В целях повышения иммунологической реактивности организма и его десенсибилизации к ботулиническому токсину предложено применять наряду с антитоксической сывороткой и ботулинический анатоксин. Его вводят внутримышечно: при первой инъекции впрыскивают по 0,5 мл анатоксина типов А, В и Е, затем через 5 дней еще раз в дозах по 0,5 мл каждого типа анатоксина.
Профилактика. Основную роль в предупреждении болезни играет общественная профилактика — систематический санитарный надзор за пищевой, в частности консервной, промышленностью, за торговлей мясом и рыбой, за правильным хранением скоропортящихся продуктов. Консервы в банках,, имеющих вздутие (бомбаж), нельзя допускать к употреблению. В целях контроля за качеством консервов на продуктовых складах, в магазинах и предприятиях общественного Питания должно производиться выборочное бактериологическое исследование консервов на анаэробную флору.
Мерами личной профилактики служит употребление в пищу только свежих, вполне доброкачественных продуктов, особенно ветчины, колбас и консервов. Следует избегать употребления свежепросоленной, в том числе «красной» рыбы, приготовленной домашним способом. Кипячение или прожарка в небольших кусках мяса и рыбы предохраняет от возможного заражения ботулизмом.